И.Р. Малыш, В.А. Макарук. Луганск.
АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГРИБАМИ.
Анализ отравлений грибами в Луганской области показал, что летальность при данной па-тологии достигает 12-16 %, а при отравлении наиболее ядовитыми из них, содержащими гепато-тропные яды, превышает 35 %. Отравления бледной поганкой составляют до 80 % всех отравле-ний и протекают наиболее тяжело. Как правило, отравления вследствие употребления в пищу пластинчатых грибов семейства Amanita, к которым относится бледная поганка, встречаются у населения лесостепных районов и городов, которые имеют недостаточный опыт сбора грибов. Отравления возникают при ошибочном употреблении бледной поганки вместо съедобных грибов ( шампиньоны, сыроежки ). Наибольшую опасность составляет сбор молодых экземпляров пла-стинчатых грибов, строение и цвет которых недостаточно выражены. В связи с этим необходимо настоятельно рекомендовать населению воздерживаться от сбора грибов, особенно пластинчатых. Грибы с гепатотропным действием содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов- аманитины и фалоидины, обладающие избирательным действием на печеноч-ную ткань и проксимальные отделы почечных канальцев, обуславливающие развитие картины гепатонекроза и острой почечно-печеночной недостаточности. Летальная доза фалоидина- 0,1 мл на 1 кг массы тела, что для взрослых составляет 30-50 г свежих грибов. Токсины аманитальных грибов устойчивы к термической обработке. Особенно чувствительны к ним дети и лица, страдающие заболеваниями печени. Клиническая симптоматика отравления грибами с гепатотропным действием развивается постепенно, спустя достаточно продолжительный период времени ( 6-24 часа ). Это создает дополнительные сложности для диагностики. В то же время симптомы отравления другими видами грибов, выражающиеся в нейротоксическом или гастроэнтеритичексом синдроме, как правило проявляются значительно раньше ( чаще в первые 2 часа, реже сопровождаются тяжелыми повреждениями паренхиматозных органов и характеризуются относительно доброкачественным течением ). В любом случае, симптомы гастроэнтерита, развившиеся через 6 и более часов после употребления в пищу грибов, должны настораживать в плане возможного развития смертельного токсического гепатита. При этом следует помнить о возможности отравления несколькими вида-ми грибов, включая и аманитальные, при котором летальная фаза не будет четко выражена. Анализ результатов лечения пострадавших показывает, что зачастую больные поступают в специализированные отделения ( токсикологические, интенсивной терапии ) с опозданием, что приводит к потере времени, в течение которого специализированная помощь является наиболее эффективной, что и определяет в большинстве случаев исход отравления. Современные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция ) наиболее эффективны в первые сутки после отравле-ния и не дают желаемого эффекта позднее вторых суток. Все это подчеркивает важность ранней диагностики и госпитализации пострадавших в специализированные отделения. Для установления диагноза отравления грибами с гепатотропным действием, кроме анам-неза большое значение имеют клиническая картина и лабораторные данные. В клинике отравления аманитальными грибами выделяют: латентную стадию ( 5-48 часов с момента употребления грибов ); гастроинтестинальную фазу ( 24-48 часов ) и фазу гепаторе-нальной недостаточности. Иногда фазе гепаторенальной недостаточности предшествует 1-2-х дневный интервал мнимого улучшения с менее выраженными гастроинтестинальными проявле-ниями. Для подтверждения диагноза и контроля течения отравления необходимо использовать определение уровня аминотрансфераз, билирубина и его фракций, протромбина через 6-12 часов, а также общего белка и его фракций, глюкозы , электролитов, биохимический контроль функций почек. Первыми признаками поражения печени являются повышение уровня трансаминазной ак-тивности, снижение протромбинового индекса, вслед за которыми отмечается рост билирубина плазмы, сначала за счет как прямого, так и непрямого, а затем с преобладанием непрямой фрак-ции. Тяжесть поражения печени коррелирует со скоростью нарастания билирубинемии. Учитывая высокую летальность при данной патологии и необходимость ранней госпитализации в специали-зированные отделения, следует предпочесть гипердиагностику выжидательной тактике и получе-нию явной динамики биохимических показателей. Больные с отравлением грибами в зависимости от наличия и сроков проявления биохими-ческих нарушений делятся на 4 группы: 1.Больные, у которых в течение 4-х дней с момента отравления титр трансаминаз и били-рубина остается в пределах нормы, но есть симптомы гастроэнтероколита и указания на употреб-ление грибов. 2. Больные, у которых титр билирубина остается нормальным, а титр трансаминаз повы-шается в 1,5-2 раза не ранее 3-х суток с момента отравления. 3. Больные с повышением титра билирубина в 1,5 и более раз в течение 2-х суток с момен-та отравления и наличием клинических признаков печеночной недостаточности. 4. Больные с клинической картиной эндотоксического шока в первые сутки с момента от-равления, с повышением титра билирубина и трансаминаз в 2 и более раз на 2 сутки и картиной выраженной печеночно-почечной недостаточности. При поступлении пострадавшего с отравлением грибами необходимо исходить из принци-па целесообразности госпитализации в специализированные отделения в максимально ранние сроки, даже в сомнительных в плане развития токсического гепатита случаях. В то же время не-обходимо, не теряя времени, провести все лечебные мероприятия превентивного характера, упо-мянутые в ниже перечисленных стандартах, если их выполнение возможно в условиях лечебного учреждения по месту обращения, в том числе и в отношении лиц, употреблявших грибы вместе с пострадавшими. I. Алгоритм для больных 1-ой группы: В первые двое суток: 1.Вызывание рвоты, аспирация содержимого желудка и его промывание через зонд 2-3 раза в сутки. Введение солевого слабительного ( сульфат натрия 25-30 г или сорбитол 1-2 г на кг массы тела ), активированный уголь 20-30 г в сутки или 0,5 г/кг/сут. 2. Очистительная клизма 2 раза в сутки. 3. Деконтаминация кишечника ( неомицин, полимиксин М- 20000 мг в сутки или 300 г/кг/сут ). 4. Витамины групп В и С. 5. Нормализация водно-электролитных нарушений при рвоте и диарейном синдроме. 6. Обильное питье, глюкоза энтерально ( в том числе пчелиный мед, водно-чайная пауза до купирования диспептических явлений, в дальнейшем диета с повышенным содержанием угле-водов, низким содержанием белков и жиров ). Третьи и последующие сутки проводить энтеросорбцию до нормализации состояния. II. Алгоритм для больных 2-ой группы: В первые 2-е суток: 1. Промывание желудка 2-3 раза в сутки, дача солевого слабительного, затем- активиро-ванного угля 30-40 г в сутки ( 0,7 г/кг/сут ). 2. Очистительная клизма 2-3 раза в сутки. 3. Терапия антидотом- бензилпенициллином 500000 ЕД/кг в сутки в/в в течение 2-х суток. 4. Деконтаминация кишечника ( неомицин, полимиксин М- 20000 мг в сутки или 300 г/кг/сут ). 5. Глюкокортикоиды 3-5 мг/кг в сутки по преднизолону. 6. Витамины группы В, аскорбиновая кислота 10 мг/кг/сут. 7. Липоевая кислота 0,5 % ( 4 мг/кг/сут. ). 8. Силибор, легалон 10-20 мг/кг/сут. 9. Лактулеза ( нормазе, дуфулак сироп ) 30-40 мл в сутки. 10. Инфузионная терапия с форсированным диурезом в объеме 4,5-5 литров в сутки. 11. Алгоритм эфферентной терапии: плазмаферез обменный в ранние сроки ( 1 сутки ) од-нократно. 12. Гипербаротерапия после купирования гиповолемии. В дальнейшем продолжают детоксикационную терапию, энтеросорбцию с уменьшением дозы активированного угля до купирования диспепсии. Глюкокортикоиды, гепатопротекторы, витаминотерапию, лактулезу продолжать назначать до снижения уровня трансаминаз с после-дующим уменьшением доз. III. Алгоритм для больных 3-ей группы: В первые 2-е суток: 1. Промывание желудка 3-4 раза в сутки, введение солевого слабительного и активирован-ного угля 0,7 г/кг/сут. 2. Очистительная клизма 3-4 раза в сутки. 3. Бензилпенициллин 0,75-1 млн./Ед/кг в сутки в течение 2-3 суток. 4.Деконтаминация кишечника ( неомицин, полимиксин-М 400 мг/кг/сут. 5. Глюкокортикоиды 8 и более мг/кг в сутки по преднизолону. 6. Витамины группы В, аскорбиновая кислота 15 мг/кг/сут. 7. Липоевая кислота 1,5 мг/кг/сут. 8. Силибор, легалон до 20 мг/кг/сут. 9. Лактулеза по 30-50 мл трижды в сутки. 10. Инфузионная терапия с форсированным диурезом 6-7 литров в сутки ( см. предыдущий алгоритм ). 11. Плазмаферез обменный с гемосорбцией на крупнопористых углях. На третьи и последующие сутки- объемы терапии остаются прежними кроме деконтами-нации кишечника, терапии бензилпенициллином. Ситуационная терапия- коррекция коагуляционных, метаболических, электролитных, цир-куляторных нарушений. При нарастании печеночной недостаточности продолжить эфферентные методы детоксикации ( гемосорбция ). При печеночно-почечной недостаточности- гемодиализ с гемосорбцией, ультрафильтрацией. Гипербаротерапия после купирования гиповолемического синдрома. IV. Алгоритм интенсивной терапии для больных 4-ой группы предусматривает меро-приятия, включенные в комплекс для 3-ей группы и меры, направленные на купирование экзо-токсического шока и кардиодепрессивного синдрома: 1. увеличение дозы глюкокортикоидов свыше 10 мг/кг/сут ( до 30 мг/кг/сут ) по преднизо-лону. 2. Стабилизация гемодинамики с применением симпатомиметических препаратов- дофа-мин 2-10 мкг/кг/мин., добутамин, норадреналин капельно или микроструйно. 3. Минералокортикоидные препараты ( ДОКСА ) по 5-10 мг 3-4 раза в сутки. Таким образом, применение данного алгоритма интенсивной терапии при отравлении грибами позволило снизить летальность на 2,8 %, уменьшить сроки лечения в отделении интен-сивной терапии на 3,4 дня.