|
МЕТОДИКИ:
|
|
|
гемокарбоперфузия
|
|
|
|
|
|
ксеноселезенку
|
|
|
эмбриональные
гепатоциты
|
|
|
срезы
печени
|
|
|
плазмосорбция
|
|
|
|
|
|
цитоферез
|
|
|
криоплазмаферез
|
|
|
УФО
крови
|
|
|
В/В
лазеротерапия
|
|
|
гемодиализ
|
|
|
+
ультрафильтрация
|
|
|
+
гемосорбция
|
|
|
+
лазеротерапия
|
|
|
гипохлорид
натрия
|
|
|
|
|
|
|
И.Р. Малыш, В.А. Макарук. Луганск.
АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГРИБАМИ.
Анализ отравлений грибами в Луганской области показал, что летальность
при данной па-тологии достигает 12-16 %, а при отравлении наиболее ядовитыми
из них, содержащими гепато-тропные яды, превышает 35 %. Отравления бледной
поганкой составляют до 80 % всех отравле-ний и протекают наиболее тяжело.
Как правило, отравления вследствие употребления в пищу пластинчатых
грибов семейства Amanita, к которым относится бледная поганка, встречаются
у населения лесостепных районов и городов, которые имеют недостаточный
опыт сбора грибов. Отравления возникают при ошибочном употреблении бледной
поганки вместо съедобных грибов ( шампиньоны, сыроежки ). Наибольшую
опасность составляет сбор молодых экземпляров пла-стинчатых грибов,
строение и цвет которых недостаточно выражены. В связи с этим необходимо
настоятельно рекомендовать населению воздерживаться от сбора грибов,
особенно пластинчатых. Грибы с гепатотропным действием содержат очень
сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов- аманитины и фалоидины,
обладающие избирательным действием на печеноч-ную ткань и проксимальные
отделы почечных канальцев, обуславливающие развитие картины гепатонекроза
и острой почечно-печеночной недостаточности. Летальная доза фалоидина-
0,1 мл на 1 кг массы тела, что для взрослых составляет 30-50 г свежих
грибов. Токсины аманитальных грибов устойчивы к термической обработке.
Особенно чувствительны к ним дети и лица, страдающие заболеваниями печени.
Клиническая симптоматика отравления грибами с гепатотропным действием
развивается постепенно, спустя достаточно продолжительный период времени
( 6-24 часа ). Это создает дополнительные сложности для диагностики.
В то же время симптомы отравления другими видами грибов, выражающиеся
в нейротоксическом или гастроэнтеритичексом синдроме, как правило проявляются
значительно раньше ( чаще в первые 2 часа, реже сопровождаются тяжелыми
повреждениями паренхиматозных органов и характеризуются относительно
доброкачественным течением ). В любом случае, симптомы гастроэнтерита,
развившиеся через 6 и более часов после употребления в пищу грибов,
должны настораживать в плане возможного развития смертельного токсического
гепатита. При этом следует помнить о возможности отравления несколькими
вида-ми грибов, включая и аманитальные, при котором летальная фаза не
будет четко выражена. Анализ результатов лечения пострадавших показывает,
что зачастую больные поступают в специализированные отделения ( токсикологические,
интенсивной терапии ) с опозданием, что приводит к потере времени, в
течение которого специализированная помощь является наиболее эффективной,
что и определяет в большинстве случаев исход отравления. Современные
методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция ) наиболее эффективны
в первые сутки после отравле-ния и не дают желаемого эффекта позднее
вторых суток. Все это подчеркивает важность ранней диагностики и госпитализации
пострадавших в специализированные отделения. Для установления диагноза
отравления грибами с гепатотропным действием, кроме анам-неза большое
значение имеют клиническая картина и лабораторные данные. В клинике
отравления аманитальными грибами выделяют: латентную стадию ( 5-48 часов
с момента употребления грибов ); гастроинтестинальную фазу ( 24-48 часов
) и фазу гепаторе-нальной недостаточности. Иногда фазе гепаторенальной
недостаточности предшествует 1-2-х дневный интервал мнимого улучшения
с менее выраженными гастроинтестинальными проявле-ниями. Для подтверждения
диагноза и контроля течения отравления необходимо использовать определение
уровня аминотрансфераз, билирубина и его фракций, протромбина через
6-12 часов, а также общего белка и его фракций, глюкозы , электролитов,
биохимический контроль функций почек. Первыми признаками поражения печени
являются повышение уровня трансаминазной ак-тивности, снижение протромбинового
индекса, вслед за которыми отмечается рост билирубина плазмы, сначала
за счет как прямого, так и непрямого, а затем с преобладанием непрямой
фрак-ции. Тяжесть поражения печени коррелирует со скоростью нарастания
билирубинемии. Учитывая высокую летальность при данной патологии и необходимость
ранней госпитализации в специали-зированные отделения, следует предпочесть
гипердиагностику выжидательной тактике и получе-нию явной динамики биохимических
показателей. Больные с отравлением грибами в зависимости от наличия
и сроков проявления биохими-ческих нарушений делятся на 4 группы: 1.Больные,
у которых в течение 4-х дней с момента отравления титр трансаминаз и
били-рубина остается в пределах нормы, но есть симптомы гастроэнтероколита
и указания на употреб-ление грибов. 2. Больные, у которых титр билирубина
остается нормальным, а титр трансаминаз повы-шается в 1,5-2 раза не
ранее 3-х суток с момента отравления. 3. Больные с повышением титра
билирубина в 1,5 и более раз в течение 2-х суток с момен-та отравления
и наличием клинических признаков печеночной недостаточности. 4. Больные
с клинической картиной эндотоксического шока в первые сутки с момента
от-равления, с повышением титра билирубина и трансаминаз в 2 и более
раз на 2 сутки и картиной выраженной печеночно-почечной недостаточности.
При поступлении пострадавшего с отравлением грибами необходимо исходить
из принци-па целесообразности госпитализации в специализированные отделения
в максимально ранние сроки, даже в сомнительных в плане развития токсического
гепатита случаях. В то же время не-обходимо, не теряя времени, провести
все лечебные мероприятия превентивного характера, упо-мянутые в ниже
перечисленных стандартах, если их выполнение возможно в условиях лечебного
учреждения по месту обращения, в том числе и в отношении лиц, употреблявших
грибы вместе с пострадавшими. I. Алгоритм для больных 1-ой группы: В
первые двое суток: 1.Вызывание рвоты, аспирация содержимого желудка
и его промывание через зонд 2-3 раза в сутки. Введение солевого слабительного
( сульфат натрия 25-30 г или сорбитол 1-2 г на кг массы тела ), активированный
уголь 20-30 г в сутки или 0,5 г/кг/сут. 2. Очистительная клизма 2 раза
в сутки. 3. Деконтаминация кишечника ( неомицин, полимиксин М- 20000
мг в сутки или 300 г/кг/сут ). 4. Витамины групп В и С. 5. Нормализация
водно-электролитных нарушений при рвоте и диарейном синдроме. 6. Обильное
питье, глюкоза энтерально ( в том числе пчелиный мед, водно-чайная пауза
до купирования диспептических явлений, в дальнейшем диета с повышенным
содержанием угле-водов, низким содержанием белков и жиров ). Третьи
и последующие сутки проводить энтеросорбцию до нормализации состояния.
II. Алгоритм для больных 2-ой группы: В первые 2-е суток: 1. Промывание
желудка 2-3 раза в сутки, дача солевого слабительного, затем- активиро-ванного
угля 30-40 г в сутки ( 0,7 г/кг/сут ). 2. Очистительная клизма 2-3 раза
в сутки. 3. Терапия антидотом- бензилпенициллином 500000 ЕД/кг в сутки
в/в в течение 2-х суток. 4. Деконтаминация кишечника ( неомицин, полимиксин
М- 20000 мг в сутки или 300 г/кг/сут ). 5. Глюкокортикоиды 3-5 мг/кг
в сутки по преднизолону. 6. Витамины группы В, аскорбиновая кислота
10 мг/кг/сут. 7. Липоевая кислота 0,5 % ( 4 мг/кг/сут. ). 8. Силибор,
легалон 10-20 мг/кг/сут. 9. Лактулеза ( нормазе, дуфулак сироп ) 30-40
мл в сутки. 10. Инфузионная терапия с форсированным диурезом в объеме
4,5-5 литров в сутки. 11. Алгоритм эфферентной терапии: плазмаферез
обменный в ранние сроки ( 1 сутки ) од-нократно. 12. Гипербаротерапия
после купирования гиповолемии. В дальнейшем продолжают детоксикационную
терапию, энтеросорбцию с уменьшением дозы активированного угля до купирования
диспепсии. Глюкокортикоиды, гепатопротекторы, витаминотерапию, лактулезу
продолжать назначать до снижения уровня трансаминаз с после-дующим уменьшением
доз. III. Алгоритм для больных 3-ей группы: В первые 2-е суток: 1. Промывание
желудка 3-4 раза в сутки, введение солевого слабительного и активирован-ного
угля 0,7 г/кг/сут. 2. Очистительная клизма 3-4 раза в сутки. 3. Бензилпенициллин
0,75-1 млн./Ед/кг в сутки в течение 2-3 суток. 4.Деконтаминация кишечника
( неомицин, полимиксин-М 400 мг/кг/сут. 5. Глюкокортикоиды 8 и более
мг/кг в сутки по преднизолону. 6. Витамины группы В, аскорбиновая кислота
15 мг/кг/сут. 7. Липоевая кислота 1,5 мг/кг/сут. 8. Силибор, легалон
до 20 мг/кг/сут. 9. Лактулеза по 30-50 мл трижды в сутки. 10. Инфузионная
терапия с форсированным диурезом 6-7 литров в сутки ( см. предыдущий
алгоритм ). 11. Плазмаферез обменный с гемосорбцией на крупнопористых
углях. На третьи и последующие сутки- объемы терапии остаются прежними
кроме деконтами-нации кишечника, терапии бензилпенициллином. Ситуационная
терапия- коррекция коагуляционных, метаболических, электролитных, цир-куляторных
нарушений. При нарастании печеночной недостаточности продолжить эфферентные
методы детоксикации ( гемосорбция ). При печеночно-почечной недостаточности-
гемодиализ с гемосорбцией, ультрафильтрацией. Гипербаротерапия после
купирования гиповолемического синдрома. IV. Алгоритм интенсивной терапии
для больных 4-ой группы предусматривает меро-приятия, включенные в комплекс
для 3-ей группы и меры, направленные на купирование экзо-токсического
шока и кардиодепрессивного синдрома: 1. увеличение дозы глюкокортикоидов
свыше 10 мг/кг/сут ( до 30 мг/кг/сут ) по преднизо-лону. 2. Стабилизация
гемодинамики с применением симпатомиметических препаратов- дофа-мин
2-10 мкг/кг/мин., добутамин, норадреналин капельно или микроструйно.
3. Минералокортикоидные препараты ( ДОКСА ) по 5-10 мг 3-4 раза в сутки.
Таким образом, применение данного алгоритма интенсивной терапии при
отравлении грибами позволило снизить летальность на 2,8 %, уменьшить
сроки лечения в отделении интен-сивной терапии на 3,4 дня.
|